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肠癌造口手术的并发症
2019-11-27 00:28

永信贵宾会,肠造口术是外科常用手术之一,直肠癌造口的护理不得当,可能会感染,严重影响患者的术后生存质量。手术后应注意造口常见并发症,予以及时的处理。 1、造口旁疝造口旁疝是与造口有关的腹壁疝。是较难处理的并发症,近期发生率约2%-20%,而远期发生率可达37%,平均发生于术后2年。主要由于结肠与腹壁缝合不严密,缝针针距过大造成。营养不良、服用激素药物及患有慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困难时,导致腹内压增高,使小肠或网膜由结肠和腹壁之间的间隙疝入皮下形成疝。 另外,肥胖、营养不良、年老、腹壁肌肉薄弱也是造口旁疝形成的原因。主要预防措施是依靠结肠与腹壁的严密缝合,尤其是结肠与腹膜的缝合,两针之间不能容一指尖。经腹直肌造口也有助于预防疝的发生。目前多数外科医师相信通过腹直肌进行造口可有效地减少这一并发症的发生率。术前术后应注意治疗诱因,如加强营养,治疗慢性咳嗽或尿潴留。症状轻微或不能耐受手术者可通过带腹带或适宜的造瘘袋治疗。疝过大或有嵌顿绞窄时应手术治疗。手术主要有疝原位修补术和造口易位。造口易位主要用于疝修补失败需二次修补者。 2造口狭窄造口狭窄的发生率为2%-10%。造口狭窄可在近期和远期发生。早期多因造口血运障碍、感染或隧道过窄、腹壁切口过小所致。术中应注意切开的皮肤及前鞘不宜过小,应容两指。前鞘与结肠固定要少,不要超过4针,也可不缝。术后早期应定期扩张。晚期多由于粪便刺激造口肠管的浆膜而发生浆膜炎,致瘢痕挛缩,导致狭窄。 另外如已发生肠管回缩、坏死、使造瘘口二期愈合,也易发生瘢痕挛缩而致狭窄。在考虑狭窄病因时肿瘤的局部复发亦不应忽视如形成狭窄,对于狭窄能容小指通过者,可用手指扩张,待瘢痕软化后可消除狭窄。对过于狭窄或扩张治疗无效者可行手术。手术可做狭窄环放射状切开,或沿肠管环形切除瘢痕组织,重建造口。 3造口周围皮炎主要是排泄物及碱性肠液污染造口周围皮肤,引起接触性皮炎。也有的病人是对造口袋过敏引起的皮炎。针对此并发症,应加强对造口周围皮肤的护理,合理使用造瘘袋,减少粪便污染。严重者可给予氧化锌软膏外用,排便过稀者可适量给予止泻药。亦可通过造口灌洗养成定时排便的习惯。 4造口脱出多发生在术后2~7月,轻者粘膜水肿呈环形脱出,可用高渗盐水湿敷。重者表现为外突性肠套叠,发生后应手法复位,硬化剂注射或手术固定。其预防措施包括术中游离肠段不可过长,腹壁切口不可过大。还应避免便秘及其他使腹压增高的因素。 5造口坏死发生率为1%-10%,一般发生在术后48h,易于发生在肥胖及急症手术者。发生原因多为造口肠管提出时张力过高,过分修剪造口结肠处的系膜引起造口肠管缺血坏死。表现为肠管粘膜颜色变黑,失去光泽。多发生于单腔造口。多由于肠管游离不够充分,肠管或系膜拖出有张力,从而影响血运发生坏死。也可由于过分修剪肠脂垂破坏边缘动脉而影响血运,或造口肠管及系膜扭转或受压,以及双腔造口支撑物压迫边缘动脉。 主要预防措施包括充分游离肠管,仔细处理边缘动脉及肠脂垂,避免过分修剪造口缘的脂肪及系膜组织,避免造口过小压迫肠管影响血运或肠管及系膜扭转。如发现坏死应密切观察。如坏死肠管范围小,仅限于系膜缘且不超过周径的1/4,深度不足2cm,可非手术治疗,待境界清楚后再切除坏死组织。如发现坏死深度超过腹膜,应及时手术,经腹切除坏死肠管,重建造口。 6造口回缩发生率约为6%,主要由于造口肠管游离过短,造口牵出受限,吻合张力过大。另外,造口腹壁切口过大,明显粗于肠管,缝合针距过大,或双腔造口支撑物撤出过早亦可引起造口回缩。如发生造口回缩,回缩小者可保守治疗,密切观察,加强创面处理;如回缩过大或已回缩至腹腔内,应手术治疗。 造口袋使用方法:根据造口大小裁剪造口袋背面的猪油膏,然后将造口袋贴于造口周围的腹壁皮肤上,使造口突入造口袋内,排出的粪便可通过袋尾部的开口放出,并可进行冲洗。一个造口袋可使用3~5天,术后使用2~3个袋即可维持到伤口拆线。

怎样治疗结肠扭转? 结肠扭转有什么治疗方法? 1.非手术治疗 乙状结肠扭转常常可以通过非手术治疗,主要适用于发病初期,而盲肠扭转和结肠扭转晚期可疑有肠坏死时禁用这种方法。高压盐水灌肠和钡剂灌肠是通过灌肠时逐渐加压将扭转狭窄的肠管扩张开,解除梗阻,如有气体和粪便排出,腹胀消失,腹痛缓解,表示扭转回复。纤维结肠镜减压复位是另一种有效的非手术治疗方法,纤维内镜可以循腔进镜,能直接观察到肠管扭转的位置。如果发现黏膜出血、溃疡、炎性水肿明显或上方流出脓血,继续进镜易出现肠穿孔;如检查无上述肠壁坏死表现,可以缓慢插过梗阻进入扭转肠襻,通过结肠镜将软导管置入扭转肠襻,排出大量气体和稀便,扭转多自行回复,症状好转。应该注意在插管的全过程中要缓慢轻柔,循腔进镜,不能用力过猛和盲插,置入的软导管可以保留2~3天。这样能在短时间内减少复发,另外也可观察引出粪便的性质,判断有无肠坏死。 虽然非手术治疗的成功率高达76%~92%,病死率和并发症较手术治疗低,但扭转的病理机制没有解决,所以治疗后复发率高达57%。有关非手术治疗的长期结果仍有争论,有的学者主张非手术治疗回复后还应积极做好全身和肠道准备,择期行手术治疗解除扭转原因,除非患者有手术禁忌证。 2.手术治疗 非手术治疗失败或可以有肠坏死都应该积极采取手术治疗,有的病人反复出现乙状结肠扭转梗阻,一经诊断也可立即手术治疗。手术中要根据肠管和腹腔污染情况采取不同的手术方式。 如果手术复位后肠管血运好,可以将游离肠襻固定缝合,比如乙状结肠腹壁固定术、乙状结肠系膜固定术、乙状结肠横结肠固定术、乙状结肠降结肠折叠侧腹膜外固定术以及盲肠侧腹壁固定术等。这些手术并发症少,操作简单,术前或术中都能经直肠肛门减压,能明显降低复发率。 当发现结肠有坏死或穿孔,而且腹腔污染严重,或病人不能耐受长时间手术,可将坏死肠段切除后行近端造口,远端封闭置于造瘘切口下,待二期手术吻合。该手术可以减少因吻合口瘘带来的腹腔感染。 术中切除坏死肠段后,如果腹腔污染轻,肠管水肿不严重,可以行一期吻合,但发生肠瘘时死亡率会升高。有的学者在无肠坏死的情况下实施了肠切除肠吻合术,认为死亡率不高,而且无复发。近来有人借助于腹腔镜行小切口乙状结肠一期切除吻合,创伤小,恢复快,随访无复发。 术中要注意对坏死肠段的切除不必先复位,以免毒素及细菌入血。逆行静脉血栓可使未扭转肠管发生坏死,术中切除要彻底。对于巨结肠合并乙状结肠扭转最好切除全部扩张的结肠,因单纯乙状结肠襻切除复发率高。 结肠扭转无论非手术治疗或手术治疗都应按照肠梗阻的治疗原则,加强全身支持治疗,禁食、胃肠减压、抗炎和抗休克治疗。注意密切观察,有时病情变化很快;手术要及时,准备要充分;要注意并发症的发生,并积极地进行治疗。