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老年人大肠肿瘤(永信贵宾会老年大肠肿瘤)
2019-11-28 03:27

连接小肠到肛门的管,称为大肠。大肠包括结肠和直肠两部分,全长一百五十至二百公分,仅为小肠长度的四分之一左右,但比小肠宽,约宽五公分。与小肠相连的一段大肠称为盲肠。肛门正上方一段很短的大肠,约长十二至十五公分,称为直肠。结肠从盲肠延伸至直肠,分为四个部分:从盲肠向上延伸的称为升结肠;从右至左横跨躯干的称为横结肠;再向下弯曲的称为降结肠;连接直肠的较短的一段称为乙状结肠。 结肠癌和直肠癌常统称为肠癌,在澳洲是一种最常见的内脏癌症,患者人数在所有癌症中占第二位,仅次于皮肤癌。在美国是第三位最常见的癌症,仅次于皮肤癌和肺癌。肠的所有部分均可患癌,然而大多数病例是降结肠、乙状结肠和直肠患癌。 什么因素会增加患肠癌的可能? 不同类型的食物,似乎会增加或减少患上肠癌的可能。种种研究表明,那些大量进食高脂肪低纤维食物者会有较大的危险。为此,可通过两种方式减少患肠癌的可能,即减少食用“有害”的食物,增加摄入“有益的”防癌食物。防癌食物有蔬菜(特别是十字花植物,如青花椰菜、球茎甘蓝、花椰菜)、粗粮和豆科植物。食物中也必须含有足量的维生素A和维生素C,这两种维生素似乎可帮助中和食物中的致癌物质。 食物是可以轻易控制的一个癌症病因。此外,还有一些难以控制的危险因素,包括一种罕见的遗传倾向,导致结肠内长出许多大大小小的赘生物。这些赘生物称为息肉,看上去有点像蘑菇。起初并不是癌,但是后来可以变成癌肿。重要的是,不要将这种称为家族性肠息肉病的遗传病与一种常见情况相混淆,即一个人一生中可能会长出一个或多个肠息肉。许多人年老时都会长息肉,大多数息肉不是癌,而且永远不会变成癌。为安全起见,一旦发现息肉,最好还是把息肉切除下来,加以检验。 肠癌有哪些症状? 一般而言,任何排便习惯持续改变,都应该加以警惕,因为那可能是肠癌的症状,或是某种癌前状态的征兆。“习惯”是一个含意很广泛的词,以下是一些可能标识潜在危险的变化 实例:持续一周以上的腹泻或便秘;粪便比往常细——赘生物造成梗阻,使结肠或肠的任何部位变窄,即可发生这种情况;有排便不清的感觉。其他症状有:便血或直肠出血;腹部持续不适,如有饱胀感或气胀感;腹部痉挛性疼痛;持续的或经常发生的胀气痛。这些症状中没有一种必然是癌症的先兆,但是每一种都表明大肠可能起了某种变化。尽早弄清楚变化的缘由,就可以对症治疗。 病人有一些患结肠癌的症状,医生将怎样确定诊断? 患结肠癌的一种指症,是常规粪便隐血试验结果为阳性;然而,除患癌症外,如痔、良性肿瘤、多种感染等其他病症,均可导致粪便中出现少量的血液。病人必须接受其他检查,以确定是否患癌。医生下一步要做的,通常是戴上橡胶手套,将一双手指轻轻地插入病人的直肠,凭感觉检查有无肿瘤。这称为直肠指检,即使不怀疑有结肠癌,在常规体检中也会做。随后医生可能把病人转介给专科医生,他会用乙状结肠镜来详细检查直肠和乙状结肠下段。如果这些部位正常,就会给病人做钡灌肠,然后用X射线拍摄全部结肠。白垩样的液体灌肠剂留在体内,使结肠内壁的轮廓全部在X射线照片上显现。如果X射线照片显示有赘生物,医生可能要直接观察结肠;有时即使照片上没有显示异常,也要这么做。一种类似乙状结肠镜但较长的器械,可用来检查结肠,那就是结肠镜。结肠镜十分柔软,可以轻易通过结肠所有弯曲之处。 如果发现有赘生物,可通过附于结肠镜末端的装置将赘生物部分或全部切除。随后将切下的组织送到化验室,在显微镜下检查细胞形态。如果细胞是癌性的,主诊医生或许会与外科医生合作,提出治疗方案。疗法的选择将基于癌肿的大小、结肠受累的范围以及癌细胞是否已扩散到其他部位。如果细胞不是癌性的,赘生物既已切除,病人就可以松一口气了。 用什么方法治疗结肠癌? 结肠癌像其他类型的癌症一样,有三种基本的治疗方法,即外科手术、放射疗法和化学疗法,有时三种方法联合应用。疗法的选择主要取决于癌肿的位置、大小、是否侵袭至结肠壁或结肠以外的部位。最简单的一种疗法是切除以肉蒂附于结肠壁的息肉,这通常可用附在乙状结肠镜或结肠镜上的勒除器来完成,甚至在医生尚未确诊息肉是否癌性时即可进行。如果发现癌细胞仅在切除下来的息肉顶部,或者根本没有发现癌细胞,则无须做外科手术。 如果癌细胞已侵袭至结肠壁,就须做大范围的外科手术,切除癌肿所在的一段结肠,再将两端健康的结肠缝合起来。做这种外科手术要切开腹部,术后康复当然需要较长时间。如果癌细胞已扩散至结肠壁以外的部位,则可能不得不切除大部分结肠,甚至切除全部结肠。 邻近的淋巴结如有来自结肠的癌细胞,也要在手术中一并切除。在淋巴结中发现癌细胞,表明癌细胞已扩散到肠外。结肠癌恶化到这个阶段,已经无法治愈,只能以抗癌药物或放射疗法减缓其恶化速度,延长患者的寿命。 在某些类型的结肠外科手术之后,为什么必须施行结肠造口术?这究竟是什么手术? 简而言之。结肠造口术就是藉外科手术在腹壁开一口,将一段健康的结肠系于开口处,粪便由此人工肛门排泄出体外。粪便可收集于贴在开口处的特制塑料袋内。 人工肛门分为两类型:暂时性的和永久性的。暂时性的人工肛门可在结肠愈合期间使用两三个月,然后将开口封闭,让粪便按以往的方式通过结肠排泄出体外。某些肠癌病人需切除结肠的下段,就有必要采用永久性人工肛门。与一般的想法相反,大多数肠癌手术并不包括结肠造口术。事实上,每七个接受直肠手术的人中,大概只有一个需造永久性人工肛门。病人造了永久性人工肛门,就得设法适应。人工肛门大不了造成不方便,很少发出臭味引起不适,心理障碍倒是有的。有些人造了人工肛门后,羞于见人,不仅害伯参加过去喜爱的活动,连性交也不愿意;但这种情况并非必然,很多使用永久性人工肛门者并没有这个问题。有些国家的社区中心设有人工肛门者协会,向病人提供鼓励和切实可行的建议,这对帮助病人树立积极的态度是非常重要的。

③黏液腺癌:此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”为特征。在组织学上常可见到2种类型:一种为扩大的囊状腺管状结构,囊内为大片黏液上皮,有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状,甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞,细胞分化较差,核较大且深染者,可呈印戒状。

2.影像学检查 影像学检查的目的除发现肠腔内病变外尚可检测浸润与转移,浸润深度的估计极为重要。目前常用的影像学检查方法有X线钡餐灌肠检查、CT、MRI、直肠腔内B超。

5.肛瘘 肛瘘一般先有肛旁脓肿,以局部疼痛开始,脓肿破溃后成瘘,症状缓解,无直肠癌或肛管癌的排便习惯和粪便性质改变。

发病原因

大肠癌生长相对缓慢,早期无明显症状,有时可多年无症状,临床表明与肿瘤的部位、大小以及肿瘤继发变化有关。

1.遗传因素 总大肠癌的危险在普通人群为1/50,患者第一代亲属患癌的危险增3倍为1/17,一代亲属中如有二人患癌,则危险升至1/6。这种家庭遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

中晚期大肠癌:长期以来,有关大肠癌的大体分型比较混乱。1982年,我国大肠癌病理研究协作组对手术切除的大肠癌手术标本做了系统而详细的观察,提出将大肠癌分为4种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。

类癌:大肠类癌属于APUD肿瘤,起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层,呈半球形结节状隆起于黏膜表面,切面呈浅茶色,边界较清楚,无包膜。当肿瘤体积增大超过1~2cm时,常侵入肌层甚至肠壁全层。组织学上,类癌细胞较小,细胞大小形态较一致,核染色质颗粒较细,胞质较少,淡染。一类为典型的类癌,细胞排列呈岛状、梁索状、条带状、实性团块状或菊形。间质多少不一,常呈透明变性,大肠的类癌多属此型;另一类为腺型类癌,癌细胞形成腺体,腔内可见PAS阳性的分泌物,有时还可见印戒细胞,此型类癌少见。此外,类癌细胞可分泌各种激素,如5-HT,ACTH,VIP等,有的患者可出现类癌综合征。

④扁平隆起溃疡型大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷。此型累及黏膜下层。

4.腹部肿块 有部分结肠癌病人诊断确立时,已触及腹部肿块,结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低,局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有大便习惯改变及腹痛等症状,肿瘤穿透全层致肠周继发感染或肿瘤穿孔引起局限脓肿,如位于盲肠及升结肠近侧,可被误诊为阑尾脓肿,应当注意。

A.局限溃疡型:溃疡呈火山口状外观,中央坏死凹陷,形成不规则的溃疡,溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。

②扁平型:此型多为黏膜内癌。

④胶样型:当肿瘤组织中形成大量黏液时,肿瘤剖面可呈半透明之胶状,称胶样型,此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一,可呈现隆起巨块状,也可形成溃疡或以浸润为主。

3.社区干预 社区应建立老年医疗体系和网络,为每位老年人建立医疗档案,定期开展医疗保健讲座,指导老人合理膳食,保证营养,包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼,提高自身免疫力,每半年查肛门指诊1次,便潜血1次。如有异常,进一步查纤维结肠镜。

2.饮食因素 一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多,胆汁分泌也多,随之胆酸分解物亦多,肠内厌氧菌酶活性也增高,而致肠内致癌原、促癌原形成增加,导致大肠癌发生。例如,厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽,后者已证实为致癌物质。

肛门指检:肛门指检可以发现有无肿块,其大小及周围状况有无固定,肛门指检肿块是否固定与病理对照的符合率可达75%~80%,有蒂者大多不穿透全肠层。检查时根据检查需要受检者取不同体位,如取侧卧位者上方下肢屈曲、仰卧截石位、膝胸位及蹲位,将全部食指伸入直肠,指尖依次按左右前后触诊,尤要警惕注意高位的小息肉。在我国直肠癌与结肠癌之比为1.42∶1,直肠癌占大肠癌的60%左右,直肠指检一般能了解距肛门7~8cm段内的病变,约70%~80%的直肠癌可经肛门指诊发现。

大肠腺瘤:大肠腺瘤与大肠癌关系密切,一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来,不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除,大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病,其子女50%左右发病,发病患者如不及时合理的治疗,将100%发生癌变。Gardner综合征及Turcot综合征也是遗传性疾病,比家族性息肉少见,其大肠内腺瘤易发生癌变。

4.寄生虫病 我国资料表明,有10.8%~14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及,大肠癌合并曼氏血吸虫病的占12.5%~17.34%。

除系统地体格检查外对腹部体检更应注意,包括有无腹膨隆、肠型等肠梗阻征象,触诊有无包块、肠段,对结肠肿瘤可疑者更应细致检查两侧肋下深部,有无肝曲脾曲结肠肿瘤的体征,左右两下腹及乙状结肠部位肿块,应排除结肠痉挛及粪块的可能。

早期肠梗阻、肠套叠;晚期表现急性腹膜炎、腹部脓肿、肝转移、骨转移、全身衰竭等。

发病机制

三级预防:对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。

X线检查:X线检查是诊断大肠癌最常用而有效的方法。目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法,它能够提供大肠癌病变部位、大小、形态及类型。大肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关,主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬、病变多局限,与正常部分分界清楚。隆起型多见于盲肠,主要表现为充盈缺损及软组织肿块,呈分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影,周围黏膜皱襞紊乱,不规则破坏。浸润型癌最多见于左侧结肠,肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚。由于肿瘤生长不平衡,狭窄而高低不平。病变与肠管分界清楚。

1.大便潜血检查 此种方法简单易行,可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查,临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法,由于大肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的,而且各种方法存在的假阴性结果,应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。

大肠慢性炎症:以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切,发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5~11倍。一般在患病10年后可以发生癌变,随年龄而增加,每10年约有10%~20%发生癌变。

⑧鳞状细胞癌:大肠癌中以鳞状细胞癌为主要成分者颇为罕见,如发生于直肠下端,需排除肛管鳞状细胞癌累及直肠之可能。

①隆起型:凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起,境界清楚,有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚,浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落,可形成溃疡。

血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA-119等。

B型超声波检查:结肠癌声像图特征是内含强回声核心的低回声肿块,低回声代表肿块,强回声代表肠腔。“假肾征”是结肠癌的典型超声波表现。直肠腔内超声可以判断肿瘤的浸润深度、周围淋巴结有无转移,其效果明显优于CT及MRI,对于低位早期直肠癌选择肛门手术患者可以行腔内超声检查,严格筛选适合病例。

①息肉隆起型又可分为有蒂型,亚蒂型或广基型,此型也多为黏膜内癌。

5.贫血 贫血的原因主要是癌肿出血、慢性失血所致。多见于右半结肠癌,在病程晚期,贫血与营养不良及全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。

3.结肠结核、痢疾 左半结肠或直肠癌常有黏液血便或脓血便,大便频或腹泻,常误诊为结肠炎,通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断并不难。

上述4种大体类型中,以溃疡型最为常见。据我国3147例大肠癌病理分析,溃疡型占51.2%,依次为隆起型32.3%,浸润型10.1%,胶样型5.8%。大体类型与肿瘤发生的部位亦有一定的相关性。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型为多见,而左半结肠癌则以浸润型为多见,且常可导致肠管的环形狭窄。

1.便血 肿瘤表面与正常黏膜不同,与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬,故便血多见。左半大肠癌出血量较多,多为肉眼血便,直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便,而右半结肠大便为流体状态,故出血量较少,且由于混于粪便中色泽改变,有时呈果酱状,肉眼血便较少见,大多数患者为隐血阳性。

70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜,到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变,60cm可发现55%的病变。

5.新观点、新概念 随着肿瘤分子遗传学的研究,体外基因扩增技术聚合酶链式反应的发展与应用,为肿瘤基因诊断提供了可能,目前已开展的有以聚合酶链式反应——限止片段长度多态分析方法,可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。

MRI检查:MRI具有较高的对比分辨率,清楚显示盆内软组织结构和脏器毗邻关系,对直肠癌术前分期,指导手术方案选择有一定作用。与CT检查一样,也可用于发现肝脏转移及腹主动脉旁有无淋巴结转移,但鉴别淋巴转移有一定困难。

4.痔 内痔的症状是无痛性出血,可能是粪便带血,亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血,但就诊时常有肛门直肠刺激症状。两者鉴别极为容易,肛门直肠指检或直肠镜检查便见分晓。

结肠镜:乙状结肠镜可检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠,仅需清洁下段大肠,可发现60%~70%以上的大肠癌患者。对于距肛缘25cm以上的结肠癌,目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法,但需要肠道准备,医生操作熟练。内镜检查可直接观察到病变同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,做多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者,应重复取材以免漏诊。漏诊有时比未做检查结果更为严重。就目前水平而言,纤维结肠镜仍然是诊断大肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况,并可以发现盆腔有无淋巴结转移,对于直肠下段癌选择保肛手术提供依据。三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率,而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。

③浸润型:此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚,表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡,后期可出现浅表溃疡。

乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检,在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3~5年做1次乙状结肠镜检查。

C.低分化腺癌:此型管状腺癌的特点是腺管结构不明显,仅小部分呈现腺管状结构,且细胞异形更为明显。

肠癌根据肿瘤累及深度可分为早期癌与进展癌,早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层,无淋巴结转移。

②溃疡型:是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡,溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型:

直肠镜检查:直肠全长15cm,15cm以内直肠段尤其是直肠下段,往往很难在钡灌肠下发现,故对指诊发现直肠段病变做肠镜检查极为重要,并可进行活检做病理学检查,确定肿瘤的类型。直肠镜检查最为方便,无需肠道准备,可以观察肿瘤位置,侵犯范围,瘤缘与肛缘的距离,对于直肠下段癌,需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。

上述组织学分型并无重要的临床意义,类癌的生物学行为主要取决于肿瘤的大小及浸润深度。通常将直径大于2cm或浸润至肌层的类癌视为恶性。